Главная / Информация для клиентов / Принимаем электронные сертификаты ФСС / Центральный венозный катетер PICC

Центральный венозный катетер PICC

Периферически имплантируемый центральный венозный катетер.

Периферически имплантируемый центральный венозный катетер (PICC) — это малоинвазивное устройство для обеспечения длительного центрального венозного доступа. Катетер размещается на внутренней поверхности плеча, уменьшает риск осложнений и обеспечивает возможность амбулаторного лечения пациентов. Данная публикация представляет обзор литературы о типе катетеров, применяемых в основном в онкологической практике и, к сожалению, широко не используемых в Российской Федерации. В обзоре описаны все возможные варианты и характеристики PICC, показания и противопоказания к имплантации, профилактика и лечение осложнений.

Онкологические больные, как правило, получают длительную внутривенную медикаментозную терапию, в связи с чем необходим индивидуальный подход к выбору варианта венозного доступа. Помимо традиционных периферических венозных катетеров распространены центральные венозные катетеры (ЦВК), вводимые через внутреннюю яремную или подключичную вену, туннелируемые ЦВК, полностью имплантируемые подкожные инфузионные порт-системы, периферически имплантируемые центральные ве ноз ные катетеры (PICC). На выбор оптимального варианта венозного доступа влияют длительность проведения терапии, ее кратность и регулярность, требования к уходу за системой, комфорт для пациента и удобство для медицинского персонала, объем вводимых препаратов, их физические свойства (pH, осмолярность, совместимость с другими лекарственными средствами), степень повреждающего воздействия на венозную стенку, риск возникновения осложнений. Считается, что медикаменты с pH раствора менее 5,0 и более 9,0, осмолярностью более 600 осмоль/л, а также парентеральное питание с содержанием глюкозы 10 % и более или аминокислот 5 % и более необходимо вводить с использованием центрального венозного доступа. Задача современной медицинской практики в области сосудистого доступа — применение наименее инвазивного устройства с самым низким риском осложнений, которое может быть использовано на протяжении всего курса лечения, а при необходимости заменено с минимальными затратами. Защита неповрежденных вен в период лечения также представляется одним из важных аспектов. В то время как применение в онкологии ЦВК и подкожных порт- катетеров достаточно широко освещено в литературе, возможности PICC для длительного центрального венозного доступа недостаточно известны широкому кругу специалистов.

PIC-катетер (одно- и двухпросветный)

ВАРИАНТЫ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ PICC

Первые описания использования PICC относятся к 1973 г., когда J.C.L. Shaw и соавт. предложили применять этот вариант катетера в неонатальной практике для парентерального питания. Широкое распространение они получили в 90-е годы XX в. и к настоящему времени надежно зарекомендовали себя как один из вариантов центрального венозного доступа, рассчитанный на проведение терапии сроком до 1 года . PICC обеспечивают возможность как ежедневного применения в стационаре, так и периодического использования в амбулаторных условиях, быструю и безопасную процедуру имплантации, удобство и комфорт для пациента PICC представляет собой силиконовую или полиуретановую трубку длиной 45–65 см (фиксированнуюпо длине или с возможностью укорочения) и диаметром 3–7 Fr (французская шкала диаметра катетеров), которая может содержать 1–3 изолированных просвета . Дистальный конец катетера может быть открытым или иметь антирефлюксный клапан.На проксимальном конце PICC имеет коннектор Люэра, подходящий для присоединения обычной инфузионной системы. Материалы, из которых изготавливается катетер, обладают различными характеристиками. Так, полиуретановый катетер имеет более тонкие стенки, а значит, и больший внутренний диаметр, что значительно увеличивает скорость потока. Кроме того, полиуретановый катетер характеризуется повышенной ригидностью и механической прочностью, что существенно снижает риск дисфункции при перегибе. Однако полиуретан вызывает больше тромбозов по сравнению с силиконом. Полиуретан более подвержен биодеградации под воздействием этанола , что может вызывать определенные сложности при антисептической обработке наружного конца катетера. Таким образом, полиуретановые PICC обладают преимуществами при использовании у пациентов, которым помимо постоянного введения лекарственных средств часто требуется переливание высоковязких растворов, например компонентов крови, либо введение относительно больших объемов жидкостей (> 500–600 мл/ч). Кроме того, они могут потребоваться при необходимости струйного высокопоточного вливания контрастного препарата для выполнения компьютерной томографии, когда скорость вливания должна достигать до 5 мл/с. Силиконовые катетеры обладают высокой биосовместимостью и долговечностью, следовательно, больше подходят для длительного использования. Выполненные из силикона катетеры намного мягче полиуретановых. Они лучше повторяют внутренние контуры сосудистого русла, меньше воздействуют на эндотелий и не провоцируют развитие механического флебита . В свою очередь, силиконовые катетеры имеют меньшую прочность на разрыв по сравнению с полиуретановыми, и это заставляет производить их с более толстыми стенками. Следовательно, при одинаковом внешнем диаметре внутренний просвет силиконового катетера уступает просвету полиуретанового катетера. Даже незначительное уменьшение внутреннего диаметра катетера существенно снижает скорость введения препаратов (закон Пуазейля: поток пропорционален радиусу в четвертой степени). Катетеры с трехпозиционным клапаном Groshong на дистальном конце имеют ряд преимуществ. Например, когда катетер не используется, трехпозиционный клапан находится в закрытом положении, что препятствует рефлюксу крови и внутрикатетерной окклюзии, а также воздушной эмболии (рис. 2). Катетеры с клапаном достаточно промывать физиологическим раствором без гепарина. Это исключает дисфункцию катетера из-за кристаллизации гепарина и несовместимых с ним прем относятся отсутствие технической возможности переустанавливать катетер по проведенному через него проводнику, невозможность мониторинга центрального венозного давления, а также более высокая стоимость по сравнению с силиконовыми PICC без клапана . Катетеры с несколькими просветами приемлемы для пациентов, получающих одновременно несколько раз- личных, несовместимых друг с другом препаратов (это может быть сочетание противоопухолевых, антибактериальных препаратов, компонентов крови, парентерального питания). Во избежание увеличения рисков инфицирования рекомендовано без необходимости не выбирать многопросветные PICC . Кроме того, скорость потока вливания по каждому отдельному ходу

Рис. 2. Трехпозиционный клапан Groshong (аспирация, инфу- зия, закрыт) вавав.png

будет ниже, чем через однопросветный катетер даже меньшего диаметра. PICC чаще всего устанавливается пункционным методом по Сельдингеру через медиальную подкожную вену руки. Своим дистальным концом катетер должен достигать места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Такое расположение позволяет противоопухолевому препарату мгновенно разбавляться и смешиваться с венозной кровью, препятствуя раздражающему воздействию на сосудистую стенку. Тем самым значительно снижается риск развития тромбоза и аритмии. Процедура имплантации осуществляется специально обученным врачом в условиях стерильной рентгено-перационной (либо операционной, оборудованной Cдугой и рентгенопрозрачным столом) и занимает порядка 10–30 мин. Вначале выполняется УЗИ ангиоархитекто ники венозного русла верхних конечностей, цель которого — определить сторону и место пункции. На выбранной руке предпочтение отдается медиальной подкожной вене руки, реже для имплантации PICC используется латеральная подкожная вена руки или более глубокая плечевая вена. Точка пункции определяется под УЗ-контролем, обычно на границе между проксимальной и средней третью плеча. Следует избегать склерозированных или тромбированных вен, использования венозного доступа на конечностях с лимфостазом или венозным застоем.

Следующий этап — предварительное измерение необходимой внутренней длины катетера по анатомическим ориентирам. Для этого на отведенной конечности измеряют расстояние от предполагаемого места венепункции до стернальной головки односторонней ключицы и затем

Рис. 3. Рентгеноконтрастная метка на дистальном конце катетера

вниз до третьего межреберья по правой парастернальной линии. Это позволяет на дооперационном этапе определить предварительную длину внутренней части катетера. Далее, выше места пункции на конечность накладывают жгут и обрабатывают антисептическим средством выбранную область, обкладывая стерильным бельем. Затем под контролем УЗ-аппарата, оснащенного стерильным сосудистым (линейным) датчиком со специальной пункционной насадкой, под местной анестезией пунктируют выбранную вену. По игле в просвет вены вводят проводник, который доставляется в верхнюю полую вену, после чего иглу удаляют. При необходимости на данном этапе можно выполнить небольшой надрез кожи, чтобы улучшить прохождение дилататора с интродьюсером (устройством для проведения различных инструментов в сосудистое русло). Затем проводник и дилататор извлекают, по интродьюсеру с расщепляемой оболочкой проводят PICC под контролем рентгеноскопии для прицельного расположения дистального конца катетера в месте перехода верхней полой вены в правое предсердие (рис. 4). Наружный (проксимальный) конец катетера фиксируется к коже посредством нерассасывающейся монофиламентной нити или адгезивной наклейки. Использование атравматичной (бесшовной) фиксации более предпочтительно с точки зрения снижения риска местного инфицирования. Накладывают прозрачную асептическую повязку для контроля гемостаза. Каждый раз перед и после использования необходимо осуществлять промывку PICC. Кроме того, катетер следует промывать между введениями несовместимых друг с другом веществ. Рутинное промывание катетера — основной метод профилактики внутрикатетерной обструкции. Для промывки нужно использовать шприцы объемом 10 мл и более, поскольку шприцы меньшего объема способны создавать критическое давление, что приводит к повреждению катетера (перфорация, разрыв). Протоколы промывки регламентируются техническими инструкциями к каждому конкретному типу PICC. Катетеры с антирефлюксным клапаном Groshong достаточно промывать только стерильным 0,9% раствором натрия хлорида 10–20 мл (без гепарина) каждый раз после использования или 1 раз в неделю вне использования. Катетеры с открытым концом необходимо промывать каждые 12–24 ч. После обычной промывки в катетеры с

Рис. 4. Расположение PIC-катетера

открытым концом следует вводить «гепариновый замок». С этой целью используется 3–5 мл гепаринизированного физиологического раствора 100 ед./мл. В последнее время описаны PICC, позволяющие обеспечить внутривенную инфузию под высоким давлением (катетеры Power PICC) с максимальной скоростью 5 мл/с (300 psi), что особенно важно при использовании автоматических инжекторов для введения контрастных препаратов при выполнении компьютерной (КТ) либо магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме того, подобные PICC могут быть востребованы при про- ведении массивной инфузионной терапии, т. к. позволяют вводить большой объем жидкостей за короткий промежуток времени (рис. 5).

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ PICC

Основными показаниями к имплантации PICC служат внутривенная системная химиотерапия (сроком около 4–6 мес., но не более 1 года), парентеральное питание, длительная инфузионная антибактериальная терапия и частые гемотрансфузии. Через катетер можно осуществлять частые заборы крови для лабораторных исследований, вводить контрастное вещество при проведении КТ-, МРТ-диагностики (через катетеры Power PICC).

Рис. 5. Силовой трехходовой катетер Power PICC

Следует рассматривать вопрос об имплантации PICC пациентам, которым требуется более 4 дней стационарного лечения с необходимостью центрального венозного доступа. Противопоказания к имплантации катетера в основном относительные. Среди них выделяются клинически значимые нарушения гемостаза, индивидуальные аллергические реакции на материал катетера, предстоящее проведение лучевой терапии на область расположения катетера, сепсис, синдром сдавления верхней полой вены, тромбоз или окклюзия магистральных вен системы верхней полой вены, инфекционные или инфильтративные процессы в месте пункции. С осторожностью следует относиться к пациентам, имеющим в анамнезе мастэктомию, тромбофлебит различной локализации, имплантированный искусственный водитель ритма, артериовенозную фистулу, радикальную лимфодиссекцию в подмышечной области. R.J. Pratt и соавт. утверждают: 1) PICC целесообразно имплантировать пациентам с трахеостомами, т. к. у них существенно повышен риск инфицирования ЦВК в области верхнего плечевого пояса; 2) предпочтительна имплантация PICC пациентам с анатомическими аномалиями шеи и грудной клетки, которые могут вызывать трудности в позиционировании при установке и последующем уходе за «классическим» яремным или подключичным ЦВК; 3) PICC не рекомендуется к имплантации пациентам с почечной недостаточностью, которые нуждаются в постоянном диализе, т. к. сохранение вен верхних конечностей необходимо для установки диализных катетеров.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ PICC, И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Осложнения, связанные с имплантацией PICC, можно условно разделить на возникающие в момент имплантации (ранние или механические) и постимплантационные (поздние или органические) . К осложнениям, возникающим в момент имплантации, относятся кровотечение и гематома, вызванные нарушением гемостаза или ранением артерии, воздушная эмболия, нейропатия, вызванная повреждением сосудисто-нервного пучка, неправильное положение катетера.

С целью профилактики инфицирования необходимо регулярно менять асептические повязки и должным об- разом промывать систему.

Для минимизации риска тромбоза рекомендуется:

Проводить имплантацию строго под УЗ-контролем, т. к. попадание в вену с первой попытки уменьшает степень повреждения эндотелия и риск тромбоза;
Имплантируемый катетер по своему диаметру дол- жен занимать менее 1 /3 диаметра просвета вены в месте венепункции. Только при таком подходе в выбранной вене будет сохраняться достаточная скорость кровотока и, следовательно, риск тромбообразования будет минимальным. Для вены диаметром 3 мм следует выбирать катетер размером не более 3 Fr (т. е. 0,96 мм в диаметре), для вены диаметром 4 мм — катетер не более 4 Fr (т. е. 1,27 мм в диаметре), при диаметре 5 мм — катетер 5 Fr и т. д. Чаще всего используется катетер диаметром 4 Fr, поскольку медиальная подкожная вена руки обычно имеет диаметр около 4–5 мм;
Медиальная подкожная вена руки предпочтительнее латеральной подкожной вены, т. к. при имплантации через первую катетер будет проходить в венозном русле с меньшим количеством перегибов;
Внутренний конец катетера должен находиться в дистальной трети верхней полой вены (т. е. ближе к предсердию) либо в месте перехода верхней полой вены в предсердие (каваатриальное соединение);
Для фиксации лучше использовать бесшовные устройства, а если они недоступны, то швов должно быть минимальное количество. Для подшивания рекомендуется использовать синтетическую монофиламентную нить.

Рекомендации в отношении PICC

Перед установкой пациенты должны получать всю не- обходимую устную и письменную информацию о преимуществах и недостатках данного устройства венозного доступа, возможных осложнениях, правилах и порядке ухода за катетером. Также требуется письменное согласие перед выполнением имплантации.
Во всех случаях при установке PICC следует использовать аппарат УЗ-визуализации.
Во время операции должна быть возможность использовать рентгеноскопию с целью визуализации продвижения и положения катетера.
Имплантация PICC должна проходить в условиях стерильной операционной.
Перед имплантацией обязательна тщательная обработка кожного покрова растворами антисептиков.
В послеоперационный период проведение антибактериальной терапии не рекомендуется.
PICC могут использоваться при амбулаторном лечении.
Для выполнения частых переливаний компонентов крови рекомендована имплантация полиуретановых PICC, поскольку тонкие стенки обеспечивают бóльшие внутренний диаметр и скорость потока. Решение о выборе полиуретанового катетера должно быть обоснованным, т. к. у этого типа PICC риск венозного тромбоза выше, чем у силиконового.
Количество просветов в PICC и диаметр катетера должны быть сведены к необходимому минимуму.
Вопрос о преимуществах промывки катетера физиологическим раствором по сравнению с гепаринизированным остается спорным.
Замена PICC по проводнику возможна в отсутствие признаков инфицирования, в противном случае следует удалить установленный катетер, а новый имплантировать в другое место.
Смена асептической повязки должна осуществляться через 24 ч после имплантации, а затем еженедельно.
Бесшовная фиксация катетера устройством StatLock предпочтительна по сравнению с подшиванием катетера. При подшивании лигатура не должна крепиться вокруг катетера, возможна лишь фиксация за специальные отверстия.
Не рекомендована профилактика тромбоза низкими дозами варфарина, но он может быть использован в терапевтических дозах у отдельных групп пациентов с высоким риском развития тромбоза.
Необходимо добиваться ранней диагностики тромбоза и инфицирования, их своевременной терапии. Оба осложнения могут потребовать удаления катетера

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные противоопухолевые лекарственные средства значительно расширили подходы к лечению онкологических больных. В то же время наряду с цитостатической активностью для противоопухолевых препаратов характерны выраженные токсические эффекты в месте введения и по ходу венозной сосудистой стенки. При введении большинства противоопухолевых лекарственных средств через поверхностные вены верхней конечности частыми и серьезными осложнениями бывают флебиты и тромбофлебиты.

Осложнения при использовании PICC и их профилактика широко освещены в научных статьях, однако нам не удалось найти в литературе данных о влиянии PICC на качество жизни пациентов. Это требует проведения специальных исследований в данной области.

Преимущества PICC:

Обеспечение поступления препаратов в центральное венозное русло, что предотвращает повреждение и окклюзию периферических вен.
Имплантация через периферическую вену, исключающая возможность развития пневмоторакса и гемоторакса, ранения яремной или подключичной артерии.
Длительный период использования при условии правильной эксплуатации.
Комфорт для пациента: возможность соблюдения личной гигиены (в т.ч. принятия душа) и отсутствие ограничений в движениях, что существенно улучшает качество жизни.
Возможность проведения лечения в амбулаторном режиме при использовании PICC с клапаном Groshong.
Невысокая частота осложнений и возможность их консервативного устранения.
Технически несложная, быстро выполнимая процедура имплантации обеспечивает высокий уровень успешной установки катетера, близкий к 100 % .
PICC легко и быстро удаляется, а при необходимости всегда возможна его повторная имплантация. Таким образом, PICC — одно из наиболее эффективных устройств для проведения внутривенного лечения сроком до 1 года в том случае, если имплантация порт-системы на этот период времени менее целесообразна. В то же время требуются дальнейшие доказательные исследования, посвященные сравнению возможностей PICC и подкожно имплантируемых порт-систем для центрального венозного доступа.

Статья подготовлена по реферату :

"Периферически имплантируемый центральный венозный катетер: обзор литературы" Л.В. Цепенщиков, В.К. Лядов

Еще статьи

03 февраля 2017

Средства по уходу за кожей вокруг стомы

Уход за раздраженной кожей - процесс, требующий особого внимания и осторожности. В этой статье мы расскажем Вам о средствах по уходу за кожей перистомальной области.

30 сентября 2016